Livre VIII (art. L) du Code de la sécurité sociale Allocations aux personnes
âgées, allocations aux adultes handicapés, (…),
protection complémentaire en matière de santé
Art. L. 821-1. -(Modifié par la loi n° 98-1266 du 30 décembre
1998) Toute personne de nationalité française ou ressortissant
d'un pays ayant conclu une convention de réciprocité en matière
d'attribution d'allocations aux handicapés adultes résidant
sur le territoire métropolitain ou dans les départements mentionnés
à l'article L. 751-1, y ayant résidé ou ayant
résidé dans un territoire d'outre-mer, à Saint-Pierre-et-Miquelon
ou à Mayotte, pendant une durée et dans des conditions fixées
par décret, ayant dépassé l'âge d'ouverture du
droit à l'allocation d'éducation spéciale prévue
à l'article L. 541-1 dont l'incapacité permanente
est au moins égale à un pourcentage fixé par décret,
perçoit une allocation aux adultes handicapés lorsqu'elle ne
peut prétendre au titre d'un régime de sécurité
sociale, d'un régime de pension de retraite ou d'une législation
particulière à un avantage de vieillesse ou d'invalidité
ou une rente d'accident du travail d'un montant au moins égal à
ladite allocation. Lorsque cet avantage est d'un
montant inférieur à celui de l'allocation aux adultes handicapés,
celle-ci s'ajoute à la prestation sans que le total des deux avantages
puisse excéder le montant de l'allocation aux adultes handicapés. Pour la liquidation des avantages
de vieillesse, les bénéficiaires de l'allocation aux adultes
handicapés sont réputés inaptes au travail à l'âge
minimum auquel s'ouvre le droit à pension de vieillesse. Lorsqu'une personne bénéficiaire
de l'allocation aux adultes handicapés fait valoir son droit à
un avantage de vieillesse ou d'invalidité, dans les conditions prévues
au 1er alinéa ci-dessus, l'allocation aux adultes handicapés
continue de lui être servie jusqu'à ce qu'elle perçoive
effectivement l'avantage auquel elle a droit. Les sommes trop perçues
à ce titre font l'objet d'un reversement par le bénéficiaire. Lorsque l'allocation aux adultes
handicapés est versée en complément de la garantie de
ressources prévue au paragraphe IV du chapitre II de la loi d'orientation
n° 75-534 du 30 juin 1975 en faveur des personnes
handicapées, servie à une personne exerçant une activité
professionnelle en centre d'aide par le travail, le cumul de ces 2 avantages
est limité à des montants fixés par décret qui
varient notamment selon qu'elle est mariée ou vit maritalement et a
une ou plusieurs personnes à sa charge. Ces montants varient en fonction
du salaire minimum interprofessionnel de croissance prévue à
l'article L. 141-4 du code du travail. ........................................................
Titre VI Protection complémentaire en
matière de santé et aide au paiement d'une assurance complémentaire
de santé
Chapitre
I Dispositions relatives à la protection complémentaire en matière
de santé
Art. L. 861-1. - (Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999, modifié par les lois
nº 2000-614 du 5 juillet 200, n° 2002-1575 du 30 décembre
2002 et n° 2006-1640 du 21 décembre 2006) Les personnes
résidant en France dans les conditions prévues par l'article L. 380-1, dont les ressources sont inférieures à
un plafond déterminé par décret, révisé
chaque année pour tenir compte de l'évolution des prix, ont
droit à une couverture complémentaire dans les conditions définies
à l'article L. 861-3. Cette révision
prend effet chaque année au 1er juillet.
Elle tient compte de l'évolution prévisible des prix de l'année
en cours, le cas échéant corrigée de la différence
entre le taux d'évolution retenu pour fixer le plafond de l'année
précédente et le taux d'évolution des prix de cette même
année. Ce plafond varie selon la composition du foyer et le nombre
de personnes à charge. Le montant du plafond applicable au foyer considéré
est arrondi à l'euro le plus proche. La fraction d'euro égale
à 0,50 est comptée pour 1. Un décret en Conseil
d’Etat précise les conditions d'âge, de domicile et de
ressources dans lesquelles une personne est considérée comme
étant à charge. Les personnes mineures ayant
atteint l'âge de 16 ans, dont les liens avec la vie familiale
sont rompus, peuvent bénéficier à titre personnel, à
leur demande, sur décision de l'autorité administrative, de
la protection complémentaire dans les conditions définies à
l'article L. 861-3. Une action en récupération peut être
exercée par l'organisme prestataire à l'encontre des parents
du mineur bénéficiaire lorsque ceux-ci disposent de ressources
supérieures au plafond mentionné au 1er alinéa.
Art. L. 861-2. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999 modifié par les lois nº
2000-614 du 5 juillet 2000, n° 2002-1575 du 30 décembre 2002
et n° 2005-1719 du 30 décembre 2005) L'ensemble des
ressources du foyer est pris en compte pour la détermination du droit
à la protection complémentaire en matière de santé,
après déduction des charges consécutives aux versements
des pensions et obligations alimentaires, à l'exception de certaines
prestations à objet spécialisé et de tout ou partie des
rémunérations de nature professionnelle lorsque celles-ci ont
été interrompues. Un décret en Conseil d'Etat fixe la
liste de ces prestations et rémunérations, les périodes
de référence pour l'appréciation des ressources prises
en compte ainsi que les modalités particulières de détermination
des ressources provenant d'une activité non salariée. Les aides
personnelles au logement sont prises en compte, conformément aux dispositions
de l'article L. 262-10 du code de l'action sociale et des familles et des
textes pris pour leur application, pour les premières demandes mentionnées
au premier alinéa de l'article L. 861-5 du présent code à
compter du 1er janvier 2006. Les bénéficiaires du revenu minimum d'insertion ont droit
à la protection complémentaire en matière de santé.
Les bénéficiaires des dispositions du présent
titre qui sont affiliés sur critère de résidence au régime
général sont exonérés de la cotisation prévue
à l'article L. 380-2. ...........................................................
Art. L. 861-3. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999, modifié par les lois n°
2001-1246 du 21 décembre 2001, n° 2005-1579 du 19 décembre
2005 et n° 2006-1640 du 21 décembre 2006) Les personnes
mentionnées à l'article L. 861-1 ont droit, sans contrepartie
contributive, à la prise en charge, sous réserve de la réduction,
de la suppression ou de la dispense de participation prévues par le
présent code ou stipulées par les garanties collectives obligatoires
professionnelles : 1º De la participation de l'assuré aux tarifs de responsabilité
des organismes de sécurité sociale pour les prestations couvertes
par les régimes obligatoires ; 2º Du forfait journalier prévu à l'article L. 174-4
; 3º Des frais exposés, en sus des tarifs de responsabilité,
pour les soins dentaires prothétiques ou d'orthopédie dento-faciale
et pour les dispositifs médicaux à usage individuel admis au
remboursement, dans des limites fixées par arrêté interministériel.
La prise en charge prévue au 1º ci-dessus peut être
limitée par décret en Conseil d'Etat afin de respecter les dispositions
de l'article L. 871-1 et de prendre en compte les avis de la Haute Autorité
de santé eu égard à l'insuffisance du service médical
rendu des produits, actes ou prestations de santé. L'arrêté mentionné au 3º ci-dessus précise
notamment la liste des dispositifs et la limite du montant des frais pris
en charge. Les personnes mentionnées à l'article L. 861-1 sont dispensées
de l'avance de frais pour les dépenses prises en charge par les régimes
obligatoires des assurances maladie et maternité et celles prévues
au présent article dans les conditions fixées au troisième
alinéa de l'article L. 162-16-7. Les personnes ayant souscrit un acte d'adhésion, transmis à
leur caisse d'assurance maladie, formalisant leur engagement auprès
d'un médecin référent dans une démarche qualité
fondée sur la continuité et la coordination des soins bénéficient
de la procédure de dispense d'avance de frais pour les frais des actes
réalisés par ce médecin ou par les médecins spécialistes
qui se déclarent correspondants de ce médecin, pour eux-mêmes
ou leurs ayants droit. Les personnes dont le droit aux prestations définies aux six
premiers alinéas du présent article vient à expiration
bénéficient, pour une durée d'un an à compter
de la date d'expiration de ce droit, de la procédure de dispense d'avance
des frais prévue à l'alinéa précédent pour
la part de leurs dépenses prise en charge par les régimes obligatoires
d'assurance maladie et maternité. Pour l'application de cette dispense d'avance de frais, un décret
détermine les modalités de paiement des professionnels et établissements
de santé permettant notamment qu'ils aient un interlocuteur unique
pour l'ensemble de la procédure.
Art. L. 861-4. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999 modifié par la loi
nº 2000-614 du 5 juillet 2000) Les personnes
mentionnées à l'article L. 861-1 obtiennent le
bénéfice des prestations définies à l'article L. 861-3, à leur choix : a) Soit auprès des
organismes d'assurance maladie, gestionnaires de ces prestations pour le compte
de l’État, dans les conditions prévues au chapitre II
du présent titre ; b) Soit par adhésion
à une mutuelle régie par le code de la mutualité, ou
par souscription d'un contrat auprès d'une institution de prévoyance
régie par le livre IX du présent code ou par le livre VII du
code rural, ou d'une entreprise régie par le code des assurances, dans
les conditions prévues au chapitre II du présent titre.
Art. L. 861-5. - (Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999 modifié par les lois nº
2000-614 du 5 juillet 2000 et nº 2002-1575 du 30 décembre 2002) La
demande d'attribution de la protection complémentaire, accompagnée
de l'indication du choix opéré par le demandeur en application
de l'article L. 861-4, est faite auprès de la caisse du régime
d'affiliation du demandeur. Le formulaire de la demande d'adhésion
ou le contrat est établi d'après un modèle défini
par décret en Conseil d'Etat. Les services sociaux et les associations ou organismes à but
non lucratif agréés par décision du représentant
de l'Etat dans le département ainsi que les établissements de
santé apportent leur concours aux intéressés dans leur
demande de protection complémentaire et sont habilités, avec
l'accord du demandeur, à transmettre la demande et les documents correspondants
à l'organisme compétent. La décision est prise par l'autorité administrative qui
peut déléguer ce pouvoir au directeur de la caisse. Cette décision
doit être notifiée au demandeur dans un délai maximal
fixé par décret et peut faire l'objet d'un recours contentieux
devant la commission départementale d'aide sociale. En l'absence de
notification de la décision au demandeur, la demande est considérée
comme acceptée. Lorsque la situation du demandeur l'exige, le bénéfice
de la protection complémentaire en matière de santé est
attribué au premier jour du mois de dépôt de la demande,
aux personnes présumées remplir les conditions prévues
aux articles L. 380-1 et L. 861-1. Le bénéfice de cette protection
est interrompu si la vérification de la situation du bénéficiaire
démontre qu'il ne remplit pas les conditions susmentionnées.
Les droits reconnus conformément aux articles L. 861-1 à
L. 861-4 sont attribués pour une période d'un an renouvelable.
Art. L. 861-6. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999, modifié par la loi n°
2002-1575 du 30 décembre 2002) La prise en charge
prévue au a de l'article L. 861-4 est assurée
par l'organisme qui sert au bénéficiaire les prestations en
nature des assurances maladie et maternité, qui ne peut refuser cette
prise en charge. Sous réserve des dispositions de l'avant-dernier alinéa
de l'article L. 861-5, elle prend effet au premier jour du mois
qui suit la date de la décision de l'autorité administrative
prévue au troisième alinéa de l'article L. 861-5.
Art. L. 861-7. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999) Les organismes mentionnés
au b de l'article L. 861-4 qui souhaitent
participer à la protection complémentaire en matière
de santé établissent une déclaration dont le modèle
est fixé par arrêté. L'autorité administrative établit et diffuse la liste
des organismes participants, en particulier aux associations, services sociaux,
organismes à but non lucratif et établissements de santé
visés à l'article L. 861-5. En cas de manquement aux obligations
prévues aux articles L. 861-3 et L. 861-8,
l'autorité administrative peut retirer de la liste l'organisme en cause.
Les conditions dans lesquelles le retrait est prononcé et le délai
au terme duquel une nouvelle déclaration peut être établie
sont fixés par décret en Conseil d’État.
Art. L. 861-8. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999, modifié par la loi
n° 2002-1575 du 30 décembre 2002) Pour les
personnes mentionnées à l'article L. 861-1 qui ont choisi d'adhérer à une mutuelle
ou de souscrire un contrat auprès d'une institution de prévoyance
ou d'une entreprise d'assurance inscrite sur la liste prévue à
l'article L. 861-7, l'adhésion ou le contrat, selon l'organisme
choisi, prend effet, sous réserve des dispositions de l'avant-dernier
alinéa de l'article L. 861-5, au premier jour du mois qui
suit la date de la décision de l'autorité administrative prévue
au 3e alinéa de l'article L. 861-5. Les organismes en cause
ne peuvent subordonner l'entrée en vigueur de cette adhésion
ou de ce contrat à aucune autre condition ou formalité que la
réception du document attestant l'ouverture de leurs droits.
Art. L. 861-9. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999, modifié par la loi
n° 2002-1575 du 30 décembre 2002) Pour la
détermination du droit aux dispositions de l'article L. 861-3 et le contrôle des déclarations de ressources
effectué à cette fin, les organismes d'assurance maladie peuvent
demander toutes les informations nécessaires à l'administration
des impôts, aux organismes de sécurité sociale et aux
organismes d'indemnisation du chômage qui sont tenus de les leur communiquer.
Les personnels des organismes sont tenus au secret quant aux informations
qui leur sont communiquées. Les informations demandées doivent
être limitées aux données strictement nécessaires
à l'accomplissement de cette mission, dans le respect des dispositions
de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative
à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Les personnes
intéressées sont informées de la possibilité de
ces échanges d'informations.
Art. L. 861-10. -(Loi
n° 99-641 du 27 juillet 1999 modifié par l'ordonnance
nº 2000-916 du 19 septembre 2000 et la loi n° 2005-1579 du 19 décembre
2005) I. - En cas de réticence du bénéficiaire
de la protection complémentaire en matière de santé à
fournir les informations requises ou de fausse déclaration intentionnelle,
la décision attribuant la protection complémentaire est rapportée.
Le rapport de la décision entraîne la nullité des adhésions
et contrats prévus au b de l'article L. 861-4. II. - (abrogé) III. - Toute infraction aux prescriptions des articles L. 861-3 et
L. 861-8 est punie d'une amende de 15000 euros. IV. - Les organismes prévus à l'article L. 861-4 peuvent
obtenir le remboursement des prestations qu'ils ont versées à
tort. En cas de précarité de la situation du demandeur, la dette
peut être remise ou réduite sur décision de l'autorité
administrative compétente. V. - Les dispositions des premier et troisième alinéas
de l'article L. 332-1 sont applicables aux bénéficiaires de
la protection complémentaire en matière de santé et aux
organismes mentionnés à l'article L. 861-4. .....................................
